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“医保范围内赔偿”条款是否应认定为保险合同的免责条款
作者:厉莉  发布时间:2017-11-20 16:27:59 打印 字号: | |

 

 

【基本案情】2012928日,齐某为其所有的轿车在某保险公司投保了商业第三者责任保险,被保险人为齐某。保险合同使用的保险条款为某保险公司提供的格式条款,该保险条款中“医保范围内赔偿条款”载明:“保险事故发生后,保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。该保险条款中,有部分条款文字是黑体字,但医保范围内赔偿条款不是黑体字。齐某在投保单中声明:“本人确认已收到了《某机动车辆保险条款》,且贵公司已向本人详细介绍了条款的内容,特别就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明,本人已完全理解,并同意投保”。保险期间内,齐某驾驶投保车辆与刘某发生交通事故,致使刘某车上乘坐人员赵某受伤。交通管理部门认定齐某承担事故全部责任。事故发生后,齐某向赵某先行垫付医疗费25 000元。齐某依据双方签订的保险合同,请求某保险公司对于自己先行垫付给赵某的医药费25 000元进行赔偿,遭到拒绝之后,将其诉至法院。该25 000元中,某保险公司只同意根据“医保范围内赔偿条款”进行理赔,超出部分的医疗费不予理赔。

法院经审理认为,齐某作为交通事故的全部责任承担方,应对在该交通事故中的受伤者赵某支付的医药费用承担赔偿责任,该赔偿责任不因赵某使用了国家规定的医保范围以外的药物而有所改变。若某保险公司根据“医保范围内赔偿”条款的规定进行理赔,那么,其对被保险人齐某承担的保险赔偿责任并非被保险人齐某向伤者赵某所应承担的全部赔偿责任。因此,“医保范围内赔偿”条款应认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。《保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证里做出足以引起投保人注意的提示,并对该保险条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”如某保险公司不予承担超过了交强险赔偿范围的赔偿责任,其都应当向被保险人齐某予以明确的提示和说明。本案中,医保范围内赔偿条款的文字并没有在保险条款中以黑体字的方式特别标注,同时其他条款的文字有些是以黑体字的方式特别标注的,据此本院认定某保险公司作为格式条款的提供方,应当对保险合同中免除保险人责任的条款做出足以引起投保人注意的提示,但是其并未对医保范围内赔偿条款进行提示。因此,“医保范围内赔偿条款”对齐某、某保险公司均不产生效力。据此,本院判决某保险公司在判决生效后十日内向齐某支付保险赔偿金两万五千元。

【法理分析】本案的争议焦点在于,“医保范围内赔偿”条款是否应当认定为免责条款以及如认定为免责条款保险人对该条款是否尽到提示说明义务。

一、对于免责条款的认定问题。一方面,要避免对免责条款的过度限制解释。在格式保险合同中,可能存在散落在“责任免除”章节以外的,在实质意义上具有免除责任性质的其他条款。这些条款在形式上表现各异,诸如免赔额、免赔率、比例赔付表、赔付方式等,但是其实质都是对保险人应当承担的保险责任的免除,都应当认定为免责条款。针对该现象,《保险法》司法解释(二)中明确规定,保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。另一方面,又要避免对免责条款的过度扩充解释。对保险责任的范围界定只决定了保险产品的种类,并非保险法中的免责条款,保险人没有义务对此进行提示说明。由于保险是一种风险分散制度,以团体共济为根本目的,对免责条款的过度扩充解释,不仅不利于保险业的健康发展,而且对于共同分担风险的其他社会成员也是极为不公平的。免责条款的认定,不应当以保险合同缔约双方对保险责任的约定为标准,本案中,承办法官首先认定了“医保范围以外”的医疗费用,是双方约定的商业第三者责任保险的赔偿范围。在此基础上,根据保险法以及司法解释的规定,认定“医保范围内赔偿”条款属于免除责任的条款。

    二、对于保险人提示说明义务的问题。2009年新修改的《保险法》规定保险人只有在既尽到提示义务又尽到明确说明义务的情况下,免责条款才能发生法律效力。新保险法出台后,各个保险公司纷纷修改格式保险条款,以黑体字的方式将免除责任的条款字体加黑加粗放大等方式,履行己方的提示义务。在本案中,保险人提供给投保人的保险条款中,部分条款的文字加黑加粗,这表明保险人对于提示义务是明知的,但对于本案双方争议的“医保范围内赔偿”条款,并未在文字上予以突出显示,结合上述对免责条款的界定,可以认定保险人对该条款没有尽到提示义务。保险人说明义务,各大保险公司,为了表示己方对于免责条款已经尽到明确说明义务,通常会采取在投保单中,投保人签收声明的形式。在通常情况下,如果投保人在如上声明中签字,应当认定为保险人已经尽到了明确说明义务。正如本案中,投保人在投保单中的声明,这也是本案被告保险人一方对“医保范围以外”医疗费用不予赔偿的重要依据。但本案的特殊情况在于,“医保范围内赔偿”条款并没有加黑加粗标注,保险人未尽到提示义务,因此根据该声明中“就黑体字部分的条款内容和手写或打印版的特别约定内容做了明确说明”,不能认定对该条款已经明确说明。

责任编辑:唐芹